本堂澄清醫院自費項目價目表:

     
 
【健保不給付】
品項名稱
規格數量
廠牌
收費明細
備註
門診掛號費
100元

70歲以上50元;當日第
二診免
收掛號費。

急診掛號費
   
200元
 
持殘障手冊掛號費
   
50元
部份負擔50元
榮民身份掛號費
   
100元
免部份負擔
持重大傷病掛號費
   
100元
免部份負擔
低收入戶身份掛號費
   
0元
 
3歲以下兒童掛號費
   
100元
免部份負擔
職傷身份掛號費
   
100元
免部份負擔
單人病房費差額(天)
   
2500元/天
 
雙人病房費差額(天)
   
1800元/天
 
呼吸照護病床生活照護費用
   
18000元/每月/每床
 
膳食 - - 早餐
   
35元
 
膳食 - - 中餐
   
75元
 
膳食 - - 晚餐
   
75元
 
乙種診斷書(張)
   
100元/張
 
甲種診斷書(張)
   
1200元/張
 
勞農殘廢診斷書(份)
   
1000元
 
英文診斷書(張)
   
200元/張
 
報稅用收據明細(張)
   
  50元/張
 
死亡診斷書(正本)
   
100元/張
 
死亡診斷書(第二張後)
   
   10元/張
 

影印病歷(
)
出院病摘()
 基本行政費
70歲以上:    0元
70歲以下:100元
 
每影印一張5元/張(上限為200元)
當日看診者,基本行政費將扣除免收
 
副本收據(張)        5元/張
中文病歷摘要需14個工作天內完成    500元/張
COPY彩色照片(張)
   
100元/張
 
COPY光碟片(片)
   
200元/片
 
B肝疫苗
1
375
 
Bioferm表飛鳴
1
 
1
 
COLFON
1
 
3
 
Hi-beston 50mg
1
 
3
 
Mucaine(ulstal)10ml
1
 
15
 
院內代碼
項目
 
自費
 
Mepilex 15*15
人工皮(厚)
300
 
三角巾63元
人造皮 10*1090元