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本堂澄清醫院病人安全小組組織章程

壹.緣起

同仁或已體認到現代醫療環境與過去截然不同,隨著社會的進步、資訊的便利、教育的普及,醫病關係也跟著起了變化,過去是<沉默醫學時代>,醫護人員怎麼說病人就怎麼做,現代卻是<解說醫學時代>,病人或家屬已不是<默認承受>的族群了。他們或已有能力知曉醫療行為模式,也會極力爭取彼等之權益,所以病人安全委員會的設立是本院極為重要的一件事。回顧過去2002年北城醫院、崇愛診所等類似給藥錯誤的事件,除了引起社會與醫療界的震撼外,它也是一個最大的警惕,亦希望本院同仁應以此為戒,多所謹慎行事,畢竟醫療是極為嚴謹的一件事。對於治療病人方面,永遠提供最安全,給予病人及家屬最信任的服務,這也是本院一貫的宗旨,希望同仁對我們病人安全委員會能多所鼓勵,並不吝指教,使我們的任務能更踏實更好。


貳.依據

本院依據行政院衛生署九十二年三月十八日衛署醫字第0九二0二0二三0五號函即九十二年醫院評鑑標法之規定,以推動維護及促進病人安全之工作,特設置病人安全委員會。


參.目標


1.醫院設施、設備安全之建構與監測。
2.醫療標準作業流程之建立與監測。
3.提供員工、病患及家屬安全醫療之教育宣導與訓練。
4. 提供員工、病患及家屬安全諮商。
5.建立影響病患安全之不良事件通報流程,並檢討發生原因、追蹤事件之結果及研擬並提出改善的預防措施。


肆.組織架構

一.組織架構如附圖,主任由院長指派。
二.小組分別為:醫務部,護理部,藥劑部,感染控制小組,手術室。

伍. 組織章程

第一條 成立
本院為推動病人安全,對於健康照護過程中引起的不良結果或損害,積極採取避免、預算與改善措施,落實病患安全作業,特設立<病人安全小組>。

第二條 目的
本會成立目的在於確保病患診療的安全性,預防醫療疏失,針對醫療錯誤、不當醫療與病人意外事件,建立院內通報系統,持續監測、檢討及改進。並建構標準作業流程,使工作同仁間能夠確實溝通訊息與交接任務,讓病患穫得安全與優質的醫療照顧,推動病患安全為職責。

第三條 本會任務

  1. 建立無懲性的異常事件通報與系統性檢討系統 。
  2. 全院異常事件之原因分析與預防 。
  3. 建置醫療標準作業流程與醫療安全環境作業系統 。
  4. 訂定監測全院性病人安全指標 。
  5. 研議全院性病人安全政策方針與計劃 。
  6. 推展多元化促進病人安全方案 。
  7. 推動本院病人安全教育訓練 。
  8. 其他促進病人安全之相關事項。
  9. 定期召開病人安全委員會會議,訂定政策及檢討實施成效 。
  10. 執行跨部門之溝通與協調,落實全面性病人安全作業。

第四條 本會組織

一.主任委員:由院長擔任。

二.副主任委員:由院長核定管理室主任擔任,其職掌如下:
  1.協助主任委員推動本院有關病人安全之各項業務。
  2.領導本會策劃、推動有關病人安全之工作。
  3.督導本院各單位執行有關病人安全之工作。
  4.主持本會召開小組會議、協調聯絡人會議及其它相關會議。
  5.執行本會各項決議。
  6.主持臨時性之工作協調會議。

三.組員:若干人,任期一年,由相關醫療、護理及行政單位主管中遴選。

四.執行秘書:由院長指定擔任之,其職掌如下:
  1.執行本會交付之各項病人安全工作。
  2.協助副主任召開之小組工作會議、協調聯絡人會議及其他相關會議。
  3.收集及彙整各異常事件資料並分析,製作報表。
  4.發掘各單位有關病人安全之問題,並界定改善計劃重要性之先後順序。
  5.依據異常事件報告相關資料,訂定建議改善策略。
  6.負責向本會反映各單位意見,並傳達本會之各項決議。
  7.其他交辦事項。

第五條 會議規則

  1. 本病安小組每三個月定期開會一次 。
  2. 必要時得由主任委員召開臨時會議 。
  3. 超過半數人數始得開會

第六條
臨床各部科應由各單位主管指派專人負責監測各單位之異常事件,並於事件發生之當班進行口頭通報,24小時內完成意外事件報告單填報作業,經單位主管或相關單位主管簽註意見後,送本會彙整並定期分析報告。

第七條
本章程未盡事宜得於病人安全小組會議中提出討論修訂之。

第八條
本章程經院方核定後施行,修訂時亦同。



   


病人安全教育訓練規章

  1. 課程目的 修訂日期:96-01-01
  2. 透過訓練課程加強醫院之工作同仁對病人安全的認知 。
  3. 本訓練課程列為院內醫務、護理、行政各體系年終考核參考依據。
  4. 實施辦法 。

〈一.課程說明〉
1.病人安全課程包括:年度目標之介紹及工作內容、護理專業教育課程<預防跌倒、意外事件之通報、病人辨識>、院外研習會,提供同仁多元化的學習機會。

〈二.實施細節 〉
1.每位同仁於每一年度須完成至少兩堂病人安全課程。
2.護理專業教育訓練課程,每個護理人均參與。
3.院外研習會會以各單位需求決定派同人仁參與。
4.上課堂數將於年底進行結算並呈報上級主管。

第三條 本辦法經院長核准後實施,修改時亦同異常事件通報作業辦法    。
修訂日期:96-01-01


壹.目的

為鼓勵異常事件之通報,並藉此辨識可能導致異常事件之因素,對於任何可能引起異常事件跡象,能提高警覺並事先預防,以達檢討、學習及改善目的。為使相關作業執行有所遵循,特訂立此辦法。


貳.作業內容

一.異常事件定義:
本辦法所稱異常事件,指病人於住院、門診或急診就醫期間,發生<可能>導致人員身心傷害、死亡、財產毀損、醫療糾紛事件皆屬之。

二.應通報事項:
1.延誤診療<含會診>
2.診斷錯誤
3.處方錯誤<含重覆處方>
4.侵襲性檢查或處置引起的死亡或重大傷害
5.手術部位錯誤
6.手術遺留紗布器械
7.麻醉事故
8.調劑錯誤
9.點滴注射錯誤
10.給藥錯誤
11.藥物不良反應
12.檢查、檢驗錯誤
13.重要檢體遺失
14.病人身份辨識錯誤
15.跌倒或跌落
16.輸血錯誤
17.管路問題:自拔、滑脫、斷裂、阻塞
18.灌食錯誤
19.醫院伙食中毒
20.誤食誤嚥<含吸入窒息>:如誤食藥品包裝錫箔紙
21.醫療儀器操作不當或故障
22.燒燙傷
23.火警
24.自殺
25.輸送中病情突然變化
26.院內感染
27.電腦主機當機
28.暴力行為
29.性侵害
30.竊盜
31.病人不假外出:指不假外出且無法取得聯繫超過4小時
32.病人逃跑
33.自費糾紛
34.針扎
35.其中災難


三.應通報事項:

<一.>通報者:除發生於各檢查室、放射科等各檢查治療單位外,均由病人所屬護理站填報,本院員工發現異常事件均有通報義務,第三者若發現異常事件亦可依據事實通報。

<二.>通報方式:

  1. 口頭通報:當班立即以口頭向單位主管通報<夜間及假日向該值班主管報告>,並於24小時內完成通報填表作業,當異常事件危及病患安全、發生醫療糾紛、可能訴諸法律時,請先知會院長。
  2. 填表作業:通報者請填寫異常事件報告單。

<三.>注意事項:

  1. 依規定完成異常事件報告單,院方將採取保密及非懲罰性的檢討措施,但反覆出錯者<一年一次以上>不在此限 。
  2. 應通報而未盡通報義務者,則需依規定處理 。


四.主管簽核:
填表作業完成後,應於24小時內完成簽核,其簽核流程如下:填表人→? 單位主管→
管理室主任→病人安全小組


五.處理追蹤作業及記錄:
1.醫事件急迫性及嚴重性至現場了解事件經過及原因。
2.尚未解決之異常事件協助處理。
3.於現場進行了解調查及資料收集後,詳實記錄異常事件通報單,進行相???關照會及呈核。
4.病人安全小組會每月統計分析異常事件件數、原因、比率等相關資料,? 除呈核外並發送各單位參考


六.原因分析:
1.進行資料收集及訪談並做文獻查證。
2.異常事件原因分析:與相關單位及當事人進行根本原因分析。

七.訂定計畫:
依據事件類別及根本原因,訂定預防再次發生策略


八.實施計劃:
1.確立計畫實施單位及部門。
2.透過臨床教學或通知單等推動計畫。
3.透過全院性公告宣傳計畫。


參.追蹤管理作業

一.經由安全暨品質巡查進行單位訪查,評值計劃推動成效。
二.針對當月實施計劃之單位及部門,進行訪查及效果評值。
三.對於施行成效不彰之單位及部門進行輔導及追蹤管理。
四.本異常事件報告單由病人安全委員會負保管責任,保管期限自列印日起保管五年。


肆.獎懲辦法:

一.凡通報可能發生異常事件每半年<每年6/30日及12/31日結算>達2件之同仁可獲得院內優良員工表揚及獎金500-1500元。
二.應通報而未盡通報義務者,依原因及嚴重度鑑別後,交由院長及行政管理部主任裁定後訂出懲罰<根據本院員工懲罰規定規章>。


伍.實施與訂定:


本辦法經院方核可後公怖實施,修正時亦同