本堂澄清醫院自費項目價目表:
| 【健保不給付】 |
| 品項名稱 |
規格數量 |
廠牌 |
收費明細 |
備註 |
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門診掛號費 |
100元 |
70歲以上50元；當日第 |
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急診掛號費 |
200元 |
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持殘障手冊掛號費 |
50元 |
部份負擔50元 | ||
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榮民身份掛號費 |
100元 |
免部份負擔 | ||
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持重大傷病掛號費 |
100元 |
免部份負擔 | ||
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低收入戶身份掛號費 |
0元 |
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3歲以下兒童掛號費 |
100元 |
免部份負擔 | ||
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職傷身份掛號費 |
100元 |
免部份負擔 | ||
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單人病房費差額(天) |
2500元/天 |
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雙人病房費差額(天) |
1800元/天 |
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呼吸照護病床生活照護費用 |
18000元/每月/每床 |
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膳食
- - 早餐 |
35元 |
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膳食
- - 中餐 |
75元 |
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膳食
- - 晚餐 |
75元 |
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乙種診斷書(張) |
100元/張 |
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甲種診斷書(張) |
1200元/張 |
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勞農殘廢診斷書(份) |
1000元 |
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英文診斷書(張) |
200元/張 |
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報稅用收據明細(張) |
50元/張 |
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死亡診斷書(正本) |
100元/張 |
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死亡診斷書(第二張後) |
10元/張 |
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影印病歷(張) 出院病摘(張) |
基本行政費 70歲以上： 0元 70歲以下：100元 |
每影印一張5元/張(上限為200元) 當日看診者，基本行政費將扣除免收 |
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| 副本收據(張) | 5元/張 | |||
| 中文病歷摘要 | 需14個工作天內完成 | 500元/張 | ||
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COPY彩色照片(張) |
100元/張 |
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COPY光碟片(片) |
200元/片 |
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B肝疫苗 |
1劑 |
375元 |
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Bioferm表飛鳴 |
1顆 |
1元 |
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COLFON |
1顆 |
3元 |
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Hi-beston 50mg |
1顆 |
3元 |
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Mucaine(ulstal)10ml |
1包 |
15元 |
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院內代碼 |
項目 |
自費價 |
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Mepilex 15*15 |
人工皮(厚) |
300元 |
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| 三角巾 | 63元 | |||
| 人造皮 10*10 | 90元 | |||